MARQUEURS BIOLOGIQUES

L'asphyxie néo-natale (ischémie-anoxie) est une cause importante de mortalité et de séquelles neurologiques. L'infirmité motrice cérébrale fait suite à un pourcentage de 0,1 à 0,2% de naissances vivantes dont la moitié ont lieu à terme. La naissance d'un nouveau-né dans un contexte d'anoxie pose le problème de sa prise en charge initiale, mais plus encore celui de son devenir ultérieur sur le plan neurologique. Or, les critères cliniques qui définissent cette asphyxie (APGAR compris entre 0 et 3) ne sont pas suffisants pour apprécier ce devenir.

- S'il apparaît que plus la persistance d'un mauvais score d'APGAR est longue, plus l'incidence de l'infirmité motrice cérébrale augmente, celle-ci peut aussi toucher des sujets qui avaient un score entre 7 et 10. La valeur prédictive de ce score est donc mauvaise. Toutefois, dans les situations les plus graves, un score d'APGAR bas de façon prolongée devient un bon indicateur du devenir à long terme.

- La codification de ce score peut être subjective, ce qui rend encore sa valeur limitée. Il est parfois incorrect et reconstitué de façon rétrospective ; il est aussi modifié par l'intubation et la ventilation artificielle.

Donc, s'il n'existe pas de critère clinique satisfaisant, le problème est de trouver un marqueur biologique fiable produit au moment de l'asphyxie par le cerveau, capable de quantifier la gravité de la situation et ayant une valeur prédictive sur la survie et la survenue de séquelles.

ÉQUILIBRE ACIDE-BASE ET LACTATES

La production de lactates qui provient de la glycolyse anaérobie correspond à une inadéquation entre la demande tissulaire en terme d'oxygénation et les apports réalisés en fin de travail. Elle est un reflet incomplet de l'acidose puisque celle-ci a aussi une composante respiratoire du fait de l'élévation de la PCO2. Le taux de lactates a une sensibilité et une spécificité moins bonne dans la prédiction d'une évolution défavorable qu'un pH bas et un APGAR bas à 5 mn.

L'étude du pH au scalp est intéressante pour prouver une acidose en cas d'anomalies du rythme cardiaque foetal. Elle peut permettre une réduction des extractions foetales injustifiées ; toutefois, elle a aussi ses limites, et quelques enfants en danger réel peuvent être considérés à tort comme normaux (surtout s'il existe une dette d'oxygène).

Pour beaucoup d'auteurs, le pH moyen normal est aux alentours de 7,25 avec une limite inférieure à 7,10. Dans une série récente ou 30.000 nouveau-nés ont eu une mesure du pH, 3506 avaient un pH artériel inférieur à 7,20 dont 2,5% inférieur à 7 ; c'est dans ce groupe qu'il existe une bonne corrélation avec un score d'APGAR bas, la mortalité néo-natale et la survenue de convulsions. Une autre étude comparant une cohorte de nouveau-nés ayant un pH < 7,20 avec d'autres ayant un pH > 7,20 n'a retrouvé des complications cliniques que chez les nouveau-nés ayant un pH < 7. Un pH < 7 paraît donc définir la limite pour repérer les acidémies de mauvais pronostic immédiat. Par contre, pour le pronostic à long terme, il ne semble pas exister de corrélation avec le pH à la naissance.

Il n'existe pas non plus toujours de corrélation entre le pH et le score d'APGAR, ce qui montre bien les limites de ce dernier. L'un est un test biologique qui reflète un état du foetus avant la naissance alors que l'autre est un critère d'évaluation clinique qui apprécie l'état du nouveau-né à l'instant présent. Il peut ainsi exister des faux positifs (APGAR bas et pH normal) après un accouchement sous anesthésie générale, une analgésie, un traumatisme, une prématurité ou une malformation ; il s'agit alors d'un problème d'adaptation à la vie extra-utérine.

A l'inverse, il existe des faux négatifs (pH bas et APGAR normal) lors d'une asphyxie modérée, d'une hypoxie chronique ou éventuellement d'une acidose maternelle ; il ne s'agit par alors d'un problème d'adaptation à la vie extra-utérine.

De la même façon, des études ont montré qu'il n'y avait pas de corrélation entre le pH artériel ombilical et le score d'APGAR à une minute.

D'autres ont montré aussi que le pH garde sa valeur pour l'évaluation de la « santé » du foetus mais qu'il ne pouvait être considéré comme un marqueur pronostic sauf pour des valeurs très basses.

Enfin, l'acidose lactique systémique est corrélée à une production de lactates dans le milieu cellulaire cérébral qui serait un des facteurs pathogéniques de l'encéphalopathie post-anoxique.

L'ISOENZYME BB DE LA CREATINE KINASE (CKBB)

Il s'agit d'un enzyme présent dans les neurones, libéré après une souffrance foetale et détecté dans le sang et le liquide céphalo-rachidien. Plusieurs études ont montré que l'élévation de la CKBB était corrélée dans les premiers jours avec une issue fatale ou la survenue de séquelles neurologiques graves ; ceci, toutefois, n'est pas confirmé par toutes les équipes.

L'ENOLASE NEURO-SPECIFIQUE (ENS)

Il s'agit d'un isoenzyme de l'énolase, libéré dans le sang et le liquide céphalo-rachidien en cas de souffrance foetale. Quelques études ont montré une élévation de l'ENS dans le liquide céphalo-rachidien de nouveau-nés anoxiques avec une différence significative en terme de séquelles (bonne spécificité dans le pronostic à 1 an), mais pas dans le sang.

LES ACIDES AMINES EXCITATEURS

Certains acides aminés sont libérés par les macrophages (glutamate, aspartate) dans les souffrances anoxiques et ont été retrouvés élevés dans le liquide céphalo-rachidien de nouveau-nés ayant subi une asphyxie néo-natale. Il n'y a pas d'études à long terme.

L'HYPOXANTHINE

Lors de l'hypoxie, l'ATP est dégradée en ADP puis en adénosine pour aboutir à l'hypoxanthine. Celle-ci a été retrouvée augmentée par plusieurs auteurs dans les situations d'hypoxie et corrélée avec le pH. Mais la valeur prédictive pour l'avenir ne paraît pas déterminée.

L'ACIDE ASCORBIQUE

L'acide ascorbique a une concentration élevée dans les neurones et a été retrouvé dans le liquide céphalo-rachidien à des taux plus élevés chez des nouveau-nés ayant présenté une ischémie-anoxie cérébrale ; elle serait également plus sensible que les lactates.