LE DOSAGE

DES MARQUEURS SERIQUES MATERNELS

 

 

ASINCOPROB de Bourg-en-Bresse du 24 Juin 1998

 

Intervenants :

Dr BELLEC (Cytogénéticienne. Labo. Mérieux Lyon)

Dr ABEL (Biochimiste. Labo. Mérieux Lyon)

Dr SAULT (Biochimiste. Labo. Mérieux Lyon)

 

 

Sujet : le dosage des marqueurs sériques maternels :

. aspects techniques

. information et vécu des patients

 

Fréquence :

La trisomie 21 représente 1/800 naissance par an.

92% des T21 libres et homogènes sont accidentelles

5% par translocation : chr 21 transposé sur un autre chromosome.

3% des T21 sont en mosaïque.

 

 

Facteurs de risques :

Âge maternel : l'amniocentèse est systématique à partir de 38 ans. Malgré cela, pas de diminution du nombre de T21. 70% des T21 naissent de mère de 35 à 38 ans. Il y a donc nécessité de déterminer une population à risque.

Dépistage écho : l'écho de 12 SA avec mesure de la clarté nucale permet le dépistage de 63% des T21. Cependant, ceci est très « opérateur-dépendant ».

 

 

Le test sérique :

Il est soumis à de nombreuses obligations légales :

. doser deux marqueurs, dont au moins l'HCG, plus ou moins l'a-foeto-protéine ou l'oestriol non-conjugué.

. calcul probabilisé

. laboratoire agréé

. consultation médicale et information obligatoires

. consentement écrit de la patiente à conserver 30 ans

. fait entre 15 et 17 SA (n'est remboursé par la S.S. que pendant cette période).

 

 

But :

Déterminer une population à risque avec un taux d'amniocentèse inférieur à 6%.

L'amniocentèse est le seul moyen de diagnostic mais elle induit un risque de fausse-couche et représente un coût élevé.

 

 

Moyens :

Dosage dans le sang maternel de produits provenant du foetus.

Calcul de probabilité.

Dosage en MoM.

Multiples de la médiane = 50ème percentile.

Variable en fonction de l'âge de la femme.

 

 

Courbes normales :

Taux d'HCG : ____________________________ max. à 10-12 SA

10-12 15-17 20 SA nécessité d'une datation précise

de la grossesse

 

Taux d'a-foeto-protéine : ______________________________

20 30 40 SA

 

 

 

Les marqueurs :

1. L'HCG est obligatoire.

Il existe sous forme totale a+ b et sous forme libre b dans le sang. Mais il y a des problèmes techniques de conservation de la fraction b.

C'est pathologique si le seuil d'appel est supérieur à 2 MoM.

 

2. L'a-foeto-protéine est synthétisée par le foie foetal et la vésicule intestinale.

C'est pathologique si c'est inférieur à 0,7 MoM (Trisomie 21?)

C'est pathologique si c'est supérieur à 2,4 MoM (non fermeture du tube neural, anencéphalie, laparoschisis ?).

 

3. L'oestriol libre est synthétisé par les surrénales foetales.

C'est pathologique si c'est inférieur à 0,7 MoM.

 

Le double test sérique est suffisant.

Le triple test sérique n'a pas d'intérêt particulier. Il n'affine pas le risque de la T21 car l'oestriol est l'a-foeto-protéine évoluent dans le même sens.

 

 

Interprétation :

Faux + c'est-à-dire supérieur à 1/250 en enfant normal.

Faux - c'est-à-dire inférieur à 1/250 et enfant atteint de T21.

 

Pour les grossesses multiples, le risque n'est pas calculable.

On observe des comportements biologiques particuliers avec le dosage d'HCG et

d'a-foeto-protéine :

1. taux dans les limites de la normale

2. taux d'a-foeto-protéine bas et d'HCG haut : indicateur de T21

3. taux d'a-foeto-protéine élevé supérieur à 2,4 MoM et d'HCG de 0,5 à 2 MoM : indicateur de spina bifida ou de laparoschisis ou d'HRP ou de MFIU.

4. a-FP > 2,4 et HCG > 2 MoM : triploïdies, MFIU (valeur pronostic défavorable),

oligoamnios + RCIU avec des T16 confinées au placenta avec foetus normal.

5. a-FP < 0,7 et HCG < 0,35 : trisomies 18 ou 13

6. a-FP > 2,4 et HCG < 0,35 : MFIU récentes. Nécessité d'un suivi obstétrical rapproché.

 

 

D'autres marqueurs sont à l'étude :

La PAPA protéine dosée entre 10 et 14 SA couplée à l'HCG + clarté nucale permettrait de dépister 80% des T21 avec un taux d'amniocentèse de 5%.

 

 

En pratique ...

Le dosage s'effectue de la 15ème à la 17ème SA.

Importance des renseignements nécessaires au calcul du risque :

- âge de la femme

- âge de la grossesse

- poids de la femme (femme pléthorique : facteur de dilution)

- autres : notion de diabète, tabagisme, ethnie.

 

Seuil de décision : résultat > 1/250 remboursement de l'amniocentèse.

 

 

L'information des femmes :

L'information est anxiogène.

Coupler le test sérique et la mesure de la clarté nucale.

L'épaisseur de la nuque est mesurée à 11 ou 12 SA :

- normalement, elle est inférieure à 2,5 mm

- si nuque > 3 mm, on peut multiplier par 8 le risque donné par le test sérique.

 

Un bilan sera réalisé en 1999 pour revoir les pratiques.

 

Imager le risque car pour les patientes, il est difficile de se le représenter.

 

 

Questions :

1 - Indications de la ponction de villosités choriales (PVC) ?

Bonne indication pour la recherche de maladies génétiques

Mauvaise indication pour les anomalies chromosomiques.

 

2 - Le taux de faux positifs du test sérique ?

98% des grossesses sont normales pour un test > 1/250.

 

3 - Le taux de faux négatifs ? (taux de T21 non dépistées par le test)

30 à 40% des trisomies 21 ne sont pas dépistées

Le test ne dépiste donc que 60% des T21.

 

4 - Conséquences du triple test sur le nombre d'amniocentèses ?

Le triple test doit être proposé à toutes les femmes. Cela entraîne une augmentation de 30% du nombre d'amniocentèses.

En fait, les indications sont décalées : auparavant, les amniocentèses étaient faites hors convention ou sur signe échographique.

Les délais :

Il faut 48 h pour obtenir les résultats du test sérique.

Il faut 10 à 12 jours pour obtenir le résultat pour un caryotype après amniocentèse. Toutefois, le premier résultat peut être obtenu en 48h.

 

5 - Quand informer la femme ?

Obligation d'informer la patiente dès la consultation de déclaration.

 

6 - CAT si nuque épaisse ?

Si nuque épaisse > 3 mm entre 10-12 SA : indication de PVC ou d'amniocentèse à 14 SA. Pas de dosage des marqueurs.

 

7 - Quelle est la fraction d'HCG dosée à Bourg-en-Bresse ?

Selon la possibilité locale de dosage de l'HCG libre ou total :

HCG libre nécessité de congélation du prélèvement

HCG total meilleure conservation.

A Bourg-en-Bresse, on dose l'HCG total.

 

8 - Quels marqueurs doser, comment interpréter ?

L'association la plus fréquente est HCG + aFP.

Sauf à Caen : HCG + Oestriol. L'aFP est plus facile à doser.

Dans le calcul du facteur de risque :

L'HCG intervient à 60% pour le triple test et 60% pour le double test.

L'AFP intervient à 25% pour le triple test et 40% pour le double test.

L'oestriol intervient à 15% pour le triple test et 40% pour le double test.

 

9 - Communication du résultat ?

Le laboratoire informe le médecin du résultat.

NB. : le papier de consentement de la patiente est conservé 30 ans et le sérum est conservé 1 an. Il n'y a donc pas de recours possible.

 

10 - Coût du double test ?

Coté B18, soit 1,8 x 180 = 324 F.

Remboursé si le prélèvement est effectué entre 15 et 17 SA.

Si positif : amniocentèse remboursée.

 

11 - CAT si doute échographique de diagnostic de spina ?

Faire directement l'amniocentèse.

 

12 - CAT si consultation tardive ?

Si la femme consulte pour la première fois après la 17ème SA, le test est moins fiable car la base de données est peu étoffée. Le test est possible jusqu'à 20 SA mais n'est plus pris en charge après 17 SA.

En pratique, ne pas proposer le test après 17 SA.

 

13 - CAT si le test est dans la zone d'augmentation du risque de MFIU ?

Le gynécologue surveille de plus près la grossesse par échographie.

 

14 - Qui informe la patiente ?

L'information est donnée à la patiente par le gynécologue ou la SF ou le cytogénéticien selon l'organisation locale.

 

15 - Pourquoi l'HCG augmente lorsque le risque de T21 augmente ?

L'HCG est sécrétée par le placenta. Le foetus trisomique qui survit a un placenta plus développé qui sécrète donc plus.

 

16 - Pourquoi l'aFP diminue-t-elle lorsque le risque de T21 augmente ?

L'aFP est sécrétée par le foie. Il existe un défaut de sécrétion chez l'enfant trisomique.

 

17 - Définitions d'une chimère ou d'une mosaïque ?

Chimère : coexistence de 2 populations cellulaires issues de 2 zygotes différents.

Mosaïque : 1 zygote puis mutation d'une cellule. La mosaïque peut être générale ou tissulaire. Le pronostic sur la mosaïque est impossible à formuler car il dépend du stade de DEH, ce qui détermine les tissus touchés et le degré d'atteinte.

 

 

 

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