DIABÈTE ET GROSSESSE

 

 

Dr PINGET - 6 Mars 1997

 

 

DIABÈTE & GROSSESSE = POLITIQUE DRACONIENNE

 

 

1. ÉQUILIBRE STRICT DU DIABÈTE

Multiplication des injections d'insuline

Multiplication des contrôles de glycémie

 

 

2. PRISE EN CHARGE PAR UNE ÉQUIPE

Généraliste/Diabétologue/Gynéco-SF-Echographiste

/Ophtalmo/Anesthésiste/Pédiatre.

 

A ce prix, la mortalité périnatale chez les enfants de mères diabétiques est @ à celle de la population générale.

 

 

Qu'observe-t-on pendant la grossesse ?

 

F ý ANABOLISME FACILITE ) Afin que la nutrition foetale

) soit protégée, favorisée au

ý CATABOLISME ACCÉLÉRÉ ) détriment de la femme.

 

Quand la femme mange, elle stocke de plus en plus rapidement les aliments

(tendance à hyperG si problèmes de diabète).

A distance des repas, augmentation du catabolisme.

Plus la grossesse évolue, plus ces phénomènes augmentent.

 

F Hyperoestrogénie physiologique pendant la grossesse ý HYPERINSULINISME

 

F HPL sécrété par le placenta ý du catabolisme

Ë résistance à l'insuline (insulinorésistance)

 

On aura, au fur et à mesure de la grossesse, besoin de plus d'insuline chez la femme diabétique.

 

En début de grossesse poids de la femme ) l'ANABOLISME

Foetus petit ) prédomine

 

En fin de grossesse ý poids de la femme ) le CATABOLISME

poids foetal ) prédomine

 

Il faudra reproduire tous ces phénomènes chez la femme diabétique.

 

Comment le diabète agit-il sur le foetus ?

Théorie ý génétique ?

ý vasculaire ?

ý métabolique ?

Ce sont les phénomènes METABOLIQUES qui sont responsables du retentissement du diabète sur le foetus.

LA GLYCÉMIE MATERNELLE CONDITIONNE TOUT.

 

 

Que devons-nous faire ?

PROGRAMMER LA GROSSESSE

PASSER UN CONTRAT AVEC LA FEMME

 

Avant la grossesse : on équilibre le diabète ; un équilibre moyen suffit

(Hb1C jusqu'à 7 - 7,5%).

 

Dès le retard de règles : la femme doit consulter car il faut un équilibre parfait avec Hb1C < 6%.

 

Hyperglycémie préconceptionnelle :

risque d'avortement par anomalie de l'implantation de l'oeuf

agit sur l'embryogénèse

 

Ensuite embryopathie

malformation

anomalie de la quantité de liquide amniotique

anomalie de biométrie foetale

 

Si équilibre parfait peu de complications.

 

 

LE CONTRAT

Hb1C 7,5 avant Hb1C à 6 pendant la grossesse

avec autant d'injections d'insulines que nécessaire (3 à 5)

multiplier les contrôles : ( 7h

( 8h30

- 1 contrôle avant chaque repas ( 12h

- 1 contrôle 1h30 après chaque repas ( 13h30

- 7ème 17h ( 17h

- 8ème avant le coucher ( 19h

+ 9ème à 1h du matin ( 20h30

( 22h-23h

( 1h

Les glycémies doivent être entre 0,60 - 0,80 à jeun.

< 1,20 PP

 

GLYCOSURIE : ne sert à rien ni dans le dépistage, ni dans la surveillance d'1 diabète insulinodépendant.

 

ACETONURIE A rechercher le MATIN

le SOIR

Il faut éviter l'acétonurie car l'augmentation des corps cétoniques a un retentissement cérébral chez le foetus.

 

ALIMENTATION

 

4 REPAS/JOUR 1 COLLATION à 23h.

 

Pas de régime

Éviter le jeûne nocturne (avec une collation à 23h), qui provoque la production d'acétone et une acétonurie le matin.

 

DOSAGE HB1C/mois

Femme non enceinte Hb1C de 4 à 6%

Femme enceinte de 3 à 5%

La glycémie baisse chez une femme enceinte.

Norme supérieure pour la glycémie = 1,20

 

Possibilité d'être hospitalisée

 

Possibilité de passage à la pompe d'insuline. Mais il faut essayer de l'éviter, car si elle s'arrête ou si elle tombe en panne Ë arrêt d'insuline avec risque de décès pour la femme et le foetus.

Avec les injections, même si on en rate une, on a toujours de l'insuline de l'injection précédente.

 

1 ECBU/mois.

 

Créatinine - acide urique/mois.

 

T.A.

 

L'obstétricien se comporte comme un OBSERVATEUR :

Si le diabète est mal équilibré, il existe des CLIGNOTANTS *.

 

 

RECHERCHE ý Malformation

ý Anomalie de la quantité de liquide amniotique.

ý Anomalie biométrie.

 

* ECHO à 20-24 SA

* recherche de malformations cardiaques

* épaississement du septum interventriculaire

- valeur N 3-5 mm

- hypertrophie septale majeure si > 10 mm Ë Risques majeurs

 

 

Mais on ne peut pas dire dans le cas où l'hypertrophie septale est majeure, si le risque de mort in utéro est majeur et impose une extraction.

Mais si septum > 8 mm ý surveillance +++, voire hospitalisation.

 

L'hypertrophie septale régresse dans le mois qui suit la naissance, car elle témoigne d'un environnement métabolique médiocre (hypo - hyperglycémie).

 

* Il faut rechercher et surveiller les signes de prééclampsie :

- cliniques : TA

- biologiques : uricémie, créatinémie

- écho-doppler à 24 SA : si Notch bilatéral, il existe un terrain vasculaire

déficient.

 

ATTENTION à la fin de la grossesse refaire 1 écho/6 semaines.

 

 

* Surveillance BIOMETRIE FOETALE

 

ATTENTION si RCIU : témoigne soit d'une grave pathologie vasculo-rénale, soit d'un risque d'anomalie chromosomique.

 

La trophicité se juge sur le D A T ou périmètre abdominal.

L'estimation pondérale donne le poids à 10% près (pour éviter les erreurs, répéter les mesures).

 

 

* Si M A P

Si M A P sévère : ne pas hésiter à faire des corticoïdes, salbutamol, en prévenant le diabétologue pour adapter le traitement d'insuline (il y a toujours la possibilité de mettre la femme sous perfusion d'insuline avec contrôles fréquents pour quelques jours).

 

ATTENTION au Célestène aplatissement du tracé du RCF

- 2 injections à 12h d'intervalle

Le Dexaméthazone 6mg x 4 en 48h, aplatirait moins le tracé. (Études en cours).

 

S'il existe 1 hydramnios, ne pas utiliser les traitements par Indocid.

 

 

* Pas d'hospitalisation systématique en fin de grossesse

 

 

* En fin de grossesse :

Pas de déclenchement prématuré

On ne déclenche plus à 36SA (si la mère est diabétique, la maturité pulmonaire foetale est plus tardive),

mais à 38SA Déclenchement ou Maturation

 

Il n'y a aucun intérêt à dépasser les 38SA :

- on sait qu'entre 38 et 40SA, il y a plus de macrosome

- il n'y a pas plus césarienne à 38SA que si on laisse la femme aller à terme

- davantage de mort in utéro après 38SA.

 

La croissance foetale s'accélère en fin de grossesse et la répartition des graisses chez le foetus de mères diabétiques est différente de celle chez un foetus macrosome de mère non diabétique. il y a plus de dystocie des épaules.

Une macrosomie chez un foetus de mère diabétique n'est pas une indication de césarienne systématique.

Mais si le poids est supérieur à 4200 g, il est légitime de faire une césarienne, car le risque de dystocie augmente. (l'IRM pourrait nous aider dans ce domaine, par la mesure du diamètre biacronial).

 

 

* Pendant l'accouchement

passage à la double pompe (insuline-glucose)

il faut bien gérer ce moment car sinon, on risque une hypoglycémie importante chez le bébé à la naissance.

Pendant le travail, la glycémie, de 0,60 à 0,80 g en début de travail, augmente progressivement jusqu'à 1,20 g quand le bébé naît.

 

 

* Le Nouveau-Né

In utéro, le foetus a une alimentation en glucose en continu.

A la naissance, il passe à une alimentation discontinue lipidique.

Donc, physiologiquement, à la naissance, il existe une baisse de la glycémie production de glucagon maturation des enzymes hépatiques transformation des lipides en sucre.

 

Donc, ne pas perfuser immédiatement et systématiquement l'enfant, sinon on ne respecte pas la baisse physiologique de la glycémie, qui est nécessaire :

Si glycémie < 0,30 g/l perfuser

Si glycémie = 0,30 g/l la refaire 30 mn après

Si glycémie > 0,30 g/l ne pas perfuser

 

Pas de transfert systématique

 

Allaitement possible

 

Dextro à H1 H2 pendant 24 à 48 h avec autopiqueur à usage unique.

Mettre le talon sur une bandelette à usage unique, et ensuite la bandelette dans l'appareil, et non pas le talon en contact direct avec 1 appareil, qui pourrait être encore souillé (contamination croisée avec l'hépatite C).

 

 

* Après l'accouchement

Après la délivrance, les modifications se corrigent en 2 heures baisser de moitié les doses d'insuline, sinon, hypoglycémie.

 

 

LE DIABÈTE GESTATIONNEL

C'est un diabète découvert à l'occasion de la grossesse (il existait avant, mais n'avait pas été diagnostiqué, ou bien la femme devient diabétique pendant cette grossesse).

 

Il existe les mêmes risques que pour le DID :

Å Malformations

Ç Macrosomie le risque est d'ailleurs plus grand car le diagnostic est souvent plus tardif.

 

Traitement

 

Å Régime : 1800-2000 Cal/j. sans faire maigrir, à cause du risque d'acétose

Ç Si cela ne suffit pas INSULINE

On essaie le régime pendant 15 jours, puis faire glycémie à jeun et glycémie post-prandiale ( GAJ et GPP) :

Si GAJ > 0,90 - 0,95 )

Si GPP > 1,20 - 1,25 ) INSULINE

Insulinothérapie à la carte, en fonction des résultats du cycle glycémique.

É Exercice physique

Après 31 mn d'exercice physique, levée de l'insulinorésistance.

Durée d'efficacité = 36 heures

Donc faire du sport 1 heure 3fois/semaine contribue à une meilleur

prévention contre le diabète de type II

 

Ë Si une femme a fait un diabète gestationnel, c'est une diabétique potentielle

 

Exercice physique

Alimentation équilibrée

Pas de stress

Surveiller son poids

Glycémie tous les ans

 

 

LE DÉPISTAGE DU DIABÈTE GESTATIONNEL

CHEZ TOUTES LES FEMMES pendant la GROSSESSE

en dehors de tous signes, tous facteurs de risque (collège 6/12/96)

 

 

HGPO avec 100g de glucose : bon test de dépistage

diabète si 2 chiffres pathologiques ou plus, c'est-à-dire > à ces chiffres,

en tenant compte de l'âge gestationnel :

 

 

0' 60' 120' 180'

_________________________________________________

 

< 24 SA 0,90 1,5 1,25 1,15

_________________________________________________

 

> 24 SA 0,90 1,7 1,45 1,30

_________________________________________________

 

 

 

O'SULLIVAN 50g glucose

 

Glycémie 1 h après si > 2g Anormal

si < 1,30g Normal

entre 1,30 et 2g HGPO

 

 

Faire le dépistage entre 26-30 SA

(Avant 20 SA si facteurs de risques)

 

 

Un bon test à l'avenir : Glycémies à jeun multiples au cours de la grossesse :

 

1 GAJ au 1er trimestre )

1 GAJ au 2e trimestre ) dans le même laboratoire

1 GAJ/mois au 3e trimestre )

 

 

Si GAJ < 0,85 Normal

Si GAJ > 0,95 HGPO

Entre 0,85 et 0,95 faire un cycle glycémique

 

 

La glycosurie, l'acétonurie ne servent à rien pour le dépistage.

 

 

CONTRACEPTION chez la DIABÉTIQUE :

Jeune fille : Contraception Orale oestroprogestative minidosée + préservatifs.

Si la femme a déjà eu une grossesse : stérilet ou progestatif seul + préservatifs.

 

 

 

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