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1. ÉQUILIBRE STRICT DU DIABÈTE Multiplication des injections d'insuline Multiplication des contrôles de glycémie
2. PRISE EN CHARGE PAR UNE ÉQUIPE Généraliste/Diabétologue/Gynéco-SF-Echographiste /Ophtalmo/Anesthésiste/Pédiatre.
A ce prix, la mortalité périnatale chez les enfants de mères diabétiques est @ à celle de la population générale.
Qu'observe-t-on pendant la grossesse ?
F ý ANABOLISME FACILITE ) Afin que la nutrition foetale ) ð soit protégée, favorisée au ý CATABOLISME ACCÉLÉRÉ ) détriment de la femme.
Quand la femme mange, elle stocke de plus en plus rapidement les aliments (tendance à hyperG si problèmes de diabète). A distance des repas, augmentation du catabolisme. Plus la grossesse évolue, plus ces phénomènes augmentent.
F Hyperoestrogénie physiologique pendant la grossesse ý HYPERINSULINISME
F HPL sécrété par le placenta ý ä du catabolisme Ë ä résistance à l'insuline (insulinorésistance)
On aura, au fur et à mesure de la grossesse, besoin de plus d'insuline chez la femme diabétique.
En début de grossesse äää poids de la femme ) l'ANABOLISME Foetus petit ) prédomine
En fin de grossesse ý poids de la femme ) le CATABOLISME äää poids foetal ) prédomine
Il faudra reproduire tous ces phénomènes chez la femme diabétique.
Comment le diabète agit-il sur le foetus ? Théorie ý génétique ? ý vasculaire ? ý métabolique ? Ce sont les phénomènes METABOLIQUES qui sont responsables du retentissement du diabète sur le foetus. LA GLYCÉMIE MATERNELLE CONDITIONNE TOUT.
Que devons-nous faire ? ð PROGRAMMER LA GROSSESSE ð PASSER UN CONTRAT AVEC LA FEMME
Avant la grossesse : on équilibre le diabète ; un équilibre moyen suffit (Hb1C jusqu'à 7 - 7,5%).
Dès le retard de règles : la femme doit consulter car il faut un équilibre parfait avec Hb1C < 6%.
Hyperglycémie préconceptionnelle : ð risque d'avortement par anomalie de l'implantation de l'oeuf ð agit sur l'embryogénèse
Ensuite ð embryopathie ð malformation ð anomalie de la quantité de liquide amniotique ð anomalie de biométrie foetale
Si équilibre parfait ð peu de complications.
LE CONTRAT Hb1C 7,5 avant Hb1C à 6 pendant la grossesse avec autant d'injections d'insulines que nécessaire (3 à 5) multiplier les contrôles : ( 7h
Les glycémies doivent être entre 0,60 - 0,80 à jeun. < 1,20 PP
GLYCOSURIE : ne sert à rien ni dans le dépistage, ni dans la surveillance d'1 diabète insulinodépendant.
ð ACETONURIE A rechercher le MATIN le SOIR Il faut éviter l'acétonurie car l'augmentation des corps cétoniques a un retentissement cérébral chez le foetus.
ð ALIMENTATION
4 REPAS/JOUR 1 COLLATION à 23h.
Pas de régime Éviter le jeûne nocturne (avec une collation à 23h), qui provoque la production d'acétone et une acétonurie le matin.
ð DOSAGE HB1C/mois Femme non enceinte Hb1C de 4 à 6% Femme enceinte de 3 à 5% La glycémie baisse chez une femme enceinte. Norme supérieure pour la glycémie = 1,20
ð Possibilité d'être hospitalisée
ð Possibilité de passage à la pompe d'insuline. Mais il faut essayer de l'éviter, car si elle s'arrête ou si elle tombe en panne Ë arrêt d'insuline avec risque de décès pour la femme et le foetus. Avec les injections, même si on en rate une, on a toujours de l'insuline de l'injection précédente.
ð 1 ECBU/mois.
ð Créatinine - acide urique/mois.
ð T.A.
L'obstétricien se comporte comme un OBSERVATEUR : Si le diabète est mal équilibré, il existe des CLIGNOTANTS *.
RECHERCHE ý Malformation
* ECHO à 20-24 SA * recherche de malformations cardiaques * épaississement du septum interventriculaire - valeur N 3-5 mm - hypertrophie septale majeure si > 10 mm Ë Risques majeurs
Mais on ne peut pas dire dans le cas où l'hypertrophie septale est majeure, si le risque de mort in utéro est majeur et impose une extraction. Mais si septum > 8 mm ý surveillance +++, voire hospitalisation.
L'hypertrophie septale régresse dans le mois qui suit la naissance, car elle témoigne d'un environnement métabolique médiocre (hypo - hyperglycémie).
* Il faut rechercher et surveiller les signes de prééclampsie : - cliniques : TA - biologiques : uricémie, créatinémie - écho-doppler à 24 SA : si Notch bilatéral, il existe un terrain vasculaire déficient.
ATTENTION à la fin de la grossesse ð refaire 1 écho/6 semaines.
* Surveillance BIOMETRIE FOETALE
ð ATTENTION si RCIU : témoigne soit d'une grave pathologie vasculo-rénale, soit d'un risque d'anomalie chromosomique.
ð La trophicité se juge sur le D A T ou périmètre abdominal. L'estimation pondérale donne le poids à 10% près (pour éviter les erreurs, répéter les mesures).
* Si M A P Si M A P sévère : ne pas hésiter à faire des corticoïdes, salbutamol, en prévenant le diabétologue pour adapter le traitement d'insuline (il y a toujours la possibilité de mettre la femme sous perfusion d'insuline avec contrôles fréquents pour quelques jours).
ATTENTION au Célestène ð aplatissement du tracé du RCF - 2 injections à 12h d'intervalle Le Dexaméthazone 6mg x 4 en 48h, aplatirait moins le tracé. (Études en cours).
S'il existe 1 hydramnios, ne pas utiliser les traitements par Indocid.
* Pas d'hospitalisation systématique en fin de grossesse
* En fin de grossesse : ð Pas de déclenchement prématuré On ne déclenche plus à 36SA (si la mère est diabétique, la maturité pulmonaire foetale est plus tardive), ð mais à 38SA Déclenchement ou Maturation
Il n'y a aucun intérêt à dépasser les 38SA : ð - on sait qu'entre 38 et 40SA, il y a plus de macrosome ð - il n'y a pas plus césarienne à 38SA que si on laisse la femme aller à terme ð - davantage de mort in utéro après 38SA.
La croissance foetale s'accélère en fin de grossesse et la répartition des graisses chez le foetus de mères diabétiques est différente de celle chez un foetus macrosome de mère non diabétique.ð il y a plus de dystocie des épaules. Une macrosomie chez un foetus de mère diabétique n'est pas une indication de césarienne systématique. Mais si le poids est supérieur à 4200 g, il est légitime de faire une césarienne, car le risque de dystocie augmente. (l'IRM pourrait nous aider dans ce domaine, par la mesure du diamètre biacronial).
* Pendant l'accouchement ð passage à la double pompe (insuline-glucose) ð il faut bien gérer ce moment car sinon, on risque une hypoglycémie importante chez le bébé à la naissance. Pendant le travail, la glycémie, de 0,60 à 0,80 g en début de travail, augmente progressivement jusqu'à 1,20 g quand le bébé naît.
* Le Nouveau-Né In utéro, le foetus a une alimentation en glucose en continu. A la naissance, il passe à une alimentation discontinue lipidique. Donc, physiologiquement, à la naissance, il existe une baisse de la glycémie ð production de glucagon ð maturation des enzymes hépatiques ð transformation des lipides en sucre.
Donc, ne pas perfuser immédiatement et systématiquement l'enfant, sinon on ne respecte pas la baisse physiologique de la glycémie, qui est nécessaire : Si glycémie < 0,30 g/l ð perfuser Si glycémie = 0,30 g/l ð la refaire 30 mn après Si glycémie > 0,30 g/l ð ne pas perfuser
ð Pas de transfert systématique
ð Allaitement possible
ð Dextro à H1 H2 pendant 24 à 48 h avec autopiqueur à usage unique. Mettre le talon sur une bandelette à usage unique, et ensuite la bandelette dans l'appareil, et non pas le talon en contact direct avec 1 appareil, qui pourrait être encore souillé (contamination croisée avec l'hépatite C).
* Après l'accouchement Après la délivrance, les modifications se corrigent en 2 heures ð baisser de moitié les doses d'insuline, sinon, hypoglycémie.
LE DIABÈTE GESTATIONNEL ð C'est un diabète découvert à l'occasion de la grossesse (il existait avant, mais n'avait pas été diagnostiqué, ou bien la femme devient diabétique pendant cette grossesse).
ð Il existe les mêmes risques que pour le DID : Å Malformations Ç Macrosomie ð le risque est d'ailleurs plus grand car le diagnostic est souvent plus tardif.
ð Traitement
Å Régime : 1800-2000 Cal/j. sans faire maigrir, à cause du risque d'acétose Ç Si cela ne suffit pas ð INSULINE On essaie le régime pendant 15 jours, puis faire glycémie à jeun et glycémie post-prandiale ( GAJ et GPP) : Si GAJ > 0,90 - 0,95 ) Si GPP > 1,20 - 1,25 ) ð INSULINE Insulinothérapie à la carte, en fonction des résultats du cycle glycémique. É Exercice physique Après 31 mn d'exercice physique, levée de l'insulinorésistance. Durée d'efficacité = 36 heures Donc ð faire du sport 1 heure 3fois/semaine contribue à une meilleur
Ë Si une femme a fait un diabète gestationnel, c'est une diabétique potentielle
ð Exercice physique Alimentation équilibrée Pas de stress Surveiller son poids Glycémie tous les ans
LE DÉPISTAGE DU DIABÈTE GESTATIONNEL Ä CHEZ TOUTES LES FEMMES pendant la GROSSESSE en dehors de tous signes, tous facteurs de risque (collège 6/12/96)
Ä HGPO avec 100g de glucose : bon test de dépistage ð diabète si 2 chiffres pathologiques ou plus, c'est-à-dire > à ces chiffres, en tenant compte de l'âge gestationnel :
Ä O'SULLIVAN 50g glucose
Glycémie 1 h après si > 2g ð Anormal si < 1,30g ð Normal entre 1,30 et 2g ð HGPO
Ä Faire le dépistage entre 26-30 SA (Avant 20 SA si facteurs de risques)
Ä Un bon test à l'avenir : Glycémies à jeun multiples au cours de la grossesse :
1 GAJ au 1er trimestre ) 1 GAJ au 2e trimestre ) dans le même laboratoire 1 GAJ/mois au 3e trimestre )
Si GAJ < 0,85 ð Normal Si GAJ > 0,95 ð HGPO Entre 0,85 et 0,95 ð faire un cycle glycémique
Ä La glycosurie, l'acétonurie ne servent à rien pour le dépistage.
CONTRACEPTION chez la DIABÉTIQUE : Jeune fille : Contraception Orale oestroprogestative minidosée + préservatifs. Si la femme a déjà eu une grossesse : stérilet ou progestatif seul + préservatifs.
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